Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Pendahuluan

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi dan inflamasi yang terjadi baik pada saluran kemih bagian atas (ginjal hingga ureter) maupun bagian bawah (kandung kemih hingga uretra). [1] Infeksi ini merupakan infeksi yang umum terjadi dan terutama lebih sering pada wanita dibandingkan dengan pria, diduga karena anatomi uretra yang lebih pendek pada wanita dan adanya substansi antibakteri pada cairan prostat pria.[2]

ISK merupakan salah satu dari infeksi bakteri yang umum terjadi dan telah mengenai sekitar 150 juta orang di seluruh dunia. [3] Di Amerika Serikat, lebih dari 7 juta orang dengan ISK berkunjung ke dokter setiap tahunnya. Sekitar 15% dari komunitas yang diresepkan antibiotik adalah penderita ISK. Beberapa data dari negara – negara di Eropa juga menunjukkan angka yang serupa. [4]

Diagnosis ISK dapat dibuat berdasarkan kombinasi gejala klinis dan hasil positif dari analisa atau kultur urin. Kebanyakan dari jenis ISK adalah ISK simpleks/tanpa penyulit (uncomplicated), diartikan sebagai sistitis pada wanita yang tidak hamil, tidak memiliki gangguan sistem imun, tidak memiliki kelainan anatomi dan fungsi dari saluran kemih, dan tidak menunjukkan gejala adanya invasi jaringan atau infeksi sistemik. Semua jenis ISK yang tidak termasuk ke dalam ISK simpleks digolongkan sebagai ISK rumit /dengan penyulit (complicated). [5]

Klasifikasi ISK berdasarkan sindroma klinis berupa ASB (Asymptomatic Bacteriuria), Uncomplicated Sistitis (Infeksi pada kandung kemih), Pielonefritis (Infeksi pada ginjal), Prostatitis (Infeksi pada prostat), dan Complicated UTI. Klasifikasi tersebut dapat membantu klinisi dalam mendiagnosa dan memberikan terapi secara tepat.[6]

Etiologi (Penyebab)

Etiologi infeksi saluran kemih (ISK) yang utama adalah  Escherichia coli (80%) terutama pada ISK komuniti akut tanpa penyulit (acute community-acquired uncomplicated infections). Organisme lain yang bisa menyebabkan ISK adalah Staphylococcus saprophyticus (10% – 15%),  Klebsiella, Enterobacter, Proteus sp, dan Enterococci. [7]

Etiologi ISK Usia Tua

Pada usia tua, penyebab terbanyak dari ISK simple yang bergejala adalah E.coli, diikuti dengan bakteri gram positif dan infeksi polimikroba.

Patofisiologi

Patofisiologi infeksi saluran kemih (ISK) umumnya melibatkan infeksi bakteri yang dapat terjadi melalui jalur ascending atau hematologi dan limfatik.  E.Coli adalah bakteri yang paling umum untuk menyebabkan infeksi seluran kemih. [8]

Patofisiologi ISK melalui jalur hematogen melibatkan mikroorganisme seperti Staphylococcus aureus, Candida sp., Salmonella sp. dan Mycobacterium tuberculosis, yang menyebabkan infeksi primer ditempat lain pada tubuh manusia. Ginjal merupakan lokasi yang sering ditemukan abses pada pasien dengan bakterimia atau endokarditis yang disebabkan oleh bakteri gram positif, Staphylococcus Aureus [9]

Patofisiologi ISK melalui jalur limfatik sangat jarang terjadi dengan bukti kejadian yang sedikit. Sedangkan jalur ascending adalah yang paling sering. [10]

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan infeksi saluran kemih (ISK) berbeda-beda pada wanita, pria, dan anak-anak karena masing-masing memiliki kecenderungan etiopatogenesis yang berbeda sehingga memerlukan terapi yang berbeda pula.

Tujuan penatalaksanaan infeksi saluran kemih (ISK) adalah eradikasi infeksi, mencegah komplikasi dan menghilangkan gejala pada pasien. Pengobatan dini direkomendasikan untuk mengurangi risiko progresi penyakit ke arah yang lebih berat.  Penelitian menunjukkan bahwa hasil ISK yang mendapat terapi antibiotik jauh lebih baik dibandingkan terapi plasebo.  Pilihan dari penatalaksanaan ISK bergantung pada jenis ISK tersebut, simpleks atau rumit.

Terapi antibiotik yang adekuat untuk ISK sangatlah penting untuk mencegah kegagalan terapi dan peningkatan dari resistensi antibiotik.  Pemilihan antibiotik harus berdasarkan dari: spektrum dan pola kerentanan uropatogen, kemanjuran pada indikasi tertentu pada studi klinikal, harga, ketersediaan obat, tolerabilitas dan efek yang merugikan.  [11-13]

Edukasi & Promosi Kesehatan

Edukasi dan promosi kesehatan infeksi saluran kemih (ISK) utamanya adalah mengenai pengobatan dan pencegahan rekurensi.

Pendekatan Perilaku

Tiga faktor risiko utama dari ISK berulang pada wanita adalah frekuensi berhubungan seksual, penggunaan spermisida dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), dan kehilangan efek estrogen pada struktur vagina dan periuretra.  Modifikasi perilaku yang berhubungan dengan faktor risiko utama tersebut dapat dilakukan sebagai upaya pencegahan ISK. [14]

Prognosis

Prognosis pada infeksi saluran kemih (ISK) simpleks terbilang sangat baik, dengan pengobatan antibiotik yang tepat maka penderita dapat sembuh sempurna.

Komplikasi

Infeksi saluran kemih (ISK) simpleks bagian bawah jarang menyebabkan komplikasi, ketika diobati dengan tepat dan segera. Tapi jika tidak diobati dengan benar, ISK dapat menjadi suatu infeksi yang serius seperti urosepsis. [15]

Diagnosis

Diagnosis infeksi saluran kemih (ISK) dapat dibuat berdasarkan kombinasi anamnesis, gejala klinis dan hasil positif dari analisa atau kultur urin.  Kebanyakan ISK adalah simpleks/tanpa penyulit (uncomplicated UTIs), diartikan sebagai sistitis pada wanita yang tidak hamil, tidak memiliki gangguan sistem imun, tidak memiliki kelainan anatomi dan fungsi dari saluran kemih, dan tidak menunjukkan gejala adanya invasi jaringan atau infeksi sistemik. Semua jenis ISK yang tidak termasuk ke dalam klasifikasi ISK simpleks digolongkan sebagai ISK rumit/dengan penyulit (complicated UTIs). Klasifikasi ISK berdasarkan sindroma klinis berupa ASB (Asymtomatic Bacteriuria), Uncomplicated Sistitis (Infeksi pada kandung kemih), Pielonefritis (Infeksi pada ginjal), Prostatitis (Infeksi pada prostat), dan Complicated ISK. Klasifikasi tersebut dapat membantu klinisi dalam mendiagnosa dan memberikan terapi secara tepat. [16]

Anamnesis

Gejala ISK yang muncul pada penderita wanita, pria, neonatus, anak-anak, dan usia tua dapat berbeda-beda.

Gejala klasik tersering dari ISK pada orang dewasa adalah disuria, urgensi, dan frekuensi berkemih meningkat. Gejala ini dapat disertai dengan kandung kemih terasa penuh dan rasa tidak nyaman pada perut bagian bawah.

Pada orang dewasa, nyeri pada pinggang dan sudut kostovertebra sering terdapat pada ISK bagian atas, namun dikarenakan jalur alih nyeri, gejala tersebut terkadang juga dapat mengindikasikan ISK bagian bawah.

Hematuria muncul pada sekitar 10% wanita penderita ISK tanpa penyulit, biasanya disebut dengan sistitis hemoragik.

Wanita

Pada wanita, anamnesa riwayat keputihan akibat vaginitis, servisitis, dan penyakit radang paggula (PID Pelvic Inflammatory Disease) dapat menjadi faktor risiko ISK. Riwayat penyakit infeksi menular seksual (IMS) seperti gonore, klamidia, atau riwayat berhubungan dengan berganti pasangan.

Pada wanita hamil, sekitar 5-10% memiliki Asymptomatic Bacteriuria (ABU) dan biasa muncul antara minggu kehamilan ke-9 dan ke-17. ASB menjadi faktor predisposisi dari kelahiran preterm, intrauterine growth retardation (IUGR), berat badan lahir rendah (BBLR), anemia, amnionitis, dan gangguan hipertensi pada kehamilan

Pria

Pada pria, gejala berupa disuria, urgensi dan peningkatan frekuensi menunjukkan 75% kemungkinan terkena ISK. Sedangkan gejala hesitansi, urin menetes, dan pancaran yang lemah menunjukkan sekitar 33% kemungkinan terkena ISK.

Pada pria, anamnesis tentang adanya pembesaran prostat, kelainan saluran kemih, faktor penyulit seperti diabetes, status HIV, riwayat pemakaian obat imunosupresan seperti prednisone, dan riwayat operasi saluran kemih harus ditanyakan.

Anak-Anak

Pada neonatus dan bayi usia 0-2 bulan dengan pielonefritis biasanya tidak menunjukkan gejala klinis lokal pada saluran kemih. ISK biasanya ditemukan sebagai bagian dari evaluasi sepsis neonatus. Gejala ISK pada neonatus dapat berupa demam, ikterus, gagal tumbuh, sulit makan, muntah, dan irritability.

Pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 2 tahun, gejala ISK dapat berupa demam, muntah, sulit makan, urin yang berbau, dan irritability.

Pada beberapa anak usia 1-2 tahun dengan ISK, terkadang dapat muncul gejala seperti rasa sakit saat berkemih dan bau busuk pada urin dengan demam yang tidak begitu tinggi.  Penderita ISK kelompok usia di bawah 2 tahun memiliki faktor risiko cedera ginjal yang lebih besar dibanding anak dengan usia yang lebih tua, hal tersebut dikarenakan gejala yang muncul tidak khas sehingga diagnosis dan terapi menjadi terlambat atau tidak tepat

Pada anak usia 2-6 tahun gejala ISK dapat berupa demam, muntah, sakit perut, bau urin yang pekat, nyeri perut, mengompol (enuresis), dan gangguan berkemih seperti disuria, urgensi, dan frekuensi kemih meningkat.

Pada anak usia di atas 6 tahun dapat menunjukkan gejala ISK berupa demam, nyeri perut, nyeri pinggang, muntah, gangguan berkemih, inkontinensia, enuresis dan urin yang berbau pekat.

Pada anak perempuan yang pernah mengalami pielonefritis saat masih bayi atau masa kanak – kanak, risiko refluks vesikoureteral persisten meningkat, biasanya akan terkena ISK–sistitis berulang saat usia mereka lebih tua. Mereka juga cenderung terkena ISK berulang pada saat kehamilan. [17-19]

Pemeriksaan Fisik 

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien nampak tidak nyaman dan dapat disertai dengan demam terutama pada ISK bagian atas.  Hampir pada semua penderita wanita dengan ISK ditemukan adanya nyeri tekan suprapubik.  Nyeri pada pinggang dan sudut kostofrenikus dapat menunjukkan adanya pielonefritis.

Pada pria dengan gangguan genitourinari diperlukan pemeriksaan yang menyeluruh yang dengan perhatian khusus terhadap tanda vital, ginjal, kandung kemih, prostat, dan genitalia eksterna.  Pemeriksaan genitalia eksterna perlu dilakukan dengan teliti. Penis harus diperika adanya lesi atau ulser, meatus eksterna diperiksa adanya eritema atau cairan yang keluar (discharge). Colok dubur diperlukan untuk menilai kondisi prostat yang dapat menjadi faktor risiko dari ISK. Prostat yang teraba membesar dapat dicurigai sebagai BPH yang dapat memberikan gejala lower urinary tract symptoms (LUTS), sedangkan nyeri tekan prostat lebih mengarah ke prostatitis.

Pada neonatus dan bayi, sulit ditemukan pemeriksaan fisik yang khas dari ISK. Pada anak usia lebih tua dengan ISK dapat ditemukan pemeriksaan fisik seperti rasa nyeri abdomen, suprapubik pada palpasi, kandung kemih teraba, nyeri ketuk sudut kostofrenikus, urin menetes, pancaran lemah, dan diperlukan usaha lebih untuk berkemih.  [17-19]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding infeksi saluran kemih (ISK) memiliki diagnosis banding yang berbeda-beda tergantung dengan usia dan jenis kelamin pasien.

Diagnosis Banding pada Wanita

ISK simpleks pada wanita memiliki diagnosis banding:

• Pielonefritis akut
• Kanker kandung kemih
• Infeksi genitourinari klamidia
• Herpes simpleks
• Penyakit radang paggula (PID Pelvic Inflammatory Disease) 
• Urethritis
• Vaginitis

Diagnosis Banding pada Pria

ISK pada pria memiliki diagnosis banding:

• Gastrointestinal: Pankreatitis akut, Apendisitis
• Respiratori: Pneumonia bakterial
• Urinari: BPH, infeksi genitourinari klamidia, Prostatitis bakterial, tuberkulosis sistem genitourinari, diversi urin dan tumor kandung kemih, obstruksi saluran kemih

Diagnosis Banding pada Anak

ISK pada anak memiliki diagnosis banding:

• Demam pada neonatus dan anak usia muda
• Nefrolitiasis
• Apendisitis pediatrik
• Gastroenteritis pediatrik
• Infeksi cacing kremi (pinworms)
• Obstruksi urin
• Vaginitis
• Vulvovaginitis

Pemeriksaan Laboratorium 

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa ISK adalah urinalisis berupa tes dipstick urin, dan kultur urin.

Tes Dipstik Urin

Pada tes dipstik urin, hasil positif dari nitrit menunjukkan kecurigaan terhadap ISK dikarenakan Enterobactericeae merupakan grup mikroorganisme yang dapat merubah nitrat menjadi nitrit. Hal tersebut dapat terjadi jika urin telah berada dalam kandung kemih minimal 4 jam. Jumlah nitrit harus cukup pada urin untuk mencapai ambang batas pemerikaan.

Hasil positif palsu dari nitrit dapat muncul akibat penundaan pemeriksaan yang mengakibatkan perkembang biakan bakteri di luar saluran kemih.

Hasil negatif palsu dari nitrit dapat diakibatkan oleh diet vegetarian yang menghasilkan nitrat dalam jumlah cukup banyak, terapi antibiotik, organisme penyebab tidak mereduksi nitrat, kadar asam askorbat yang tinggi, urin tidak dalam kandung kemih < 4-6 jam (pada penderita dengan frekuensi urin meningkat), atau berat jenis urin tinggi.

Pemeriksaan leukosit esterase medeteksi enzim yang terdapat pada sel leukosit PMN di urin, baik sel yang masih utuh ataupun sudah lisis, sehingga hasil leukosit esterase yang positif juga menunjukkan adanya ISK.

Kultur Urin

Pemeriksaan baku emas untuk ISK adalah kultur urin. Namun sayangnya, hasil kultur baru tersedia 24 jam setelahnya, pengidentifikasian mikroorganisme tertentu juga memerlukan tambahan waktu 24 jam. Hasil jumlah koloni yang mencapai ambang batas > 100 pada wanita mengidentifikasikan sistitis,sedangkan pada pria mencapai > 1000.

Spesimen urin sering terkomimasi oleh flora norma dari ureral distal,vagina, atau kulit. Kontaminasi ini dapat tumbuh.

Pada anak-anak, kriteria ISK dapat ditegakkan berdasarkan penemuan bakteri pada spesimen urin dengan ketentuan sebagai berikut:

• Spesimen urin dari pungsi kandung kemih: setidaknya 10 koloni identical
• Spesimen urin dari kateterisasi kandung kemih: ≥1,000-50,000 cfu/mL
• Spesimen urin dari midstream urin: ≥10.000 cfu/mL dengan gejala  atau ≥100.000 cfu/mL tanpa gejala

Definisi klasik dari ASB adalah ditemukannya >100.000 cfu/mL organisme uropatogen tunggal, namun temuan terbaru menyatakan nilai 10.000 cfu/ml dari spesimen urin yang bersih adalah ambang batas.  [20]

Radiologi 

Pemeriksaan radiologi seperti USG, CT Scan dan MRI biasanya dilakukan pada pasien dengan ISK berulang dengan kecurigaan adanya anomali dari saluran kemih.

CT scan juga dapat dilakukan untuk mengetahui beberapa komplikasi dari ISK seperti pielonefritis emfisematus, dan juga etiologi seperti adanya batu ginjal. [16]

Klasifikasi 

Klasifikasi ISK secara garis besar dibagi menjadi ISK simpleks (uncomplicated) dan ISK rumit (complicated). ISK simpleks diartikan sebagai sistitis pada wanita yang tidak hamil, tidak memiliki gangguan sistem imun, tidak memiliki kelainan anatomi dan fungsi dari saluran kemih, dan tidak menunjukkan gejala adanya invasi jaringan atau infeksi sistemik. Semua jenis ISK yang tidak termasuk ke dalam ISK simple digolongkan sebagai ISK rumit / dengan penyulit.

ISK dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi terjadinya infeksi menjadi ISK bagian bawah dan ISK bagian atas. ISK bagian bawah terdiri dari sistitis (infeksi pada kandung kemih) dan urethritis (infeksi pada uretra). ISK bagian atas terdiri dari ureteritis (ureter), pyelitis (tubulus kolektivus bagian atas), pyelonefritis (parenkim ginjal).

ISK dapat timbul dengan gejala ataupun tanpa gejala yang biasa disebut dengan Asymptomatic Bacteriuria (ASB). Keduanya sama – sama menunjukkan adanya bakteri di dalam saluran kemih, biasa disertai dengan kemunculan sel darah putih dan sitokin inflamasi dalam urin, namun ASB tidak menunjukkan gejala apapun dan biasanya tidak memerlukan terapi. [1,4,5]

European Association of Urology (EAU) membuat sebuah sistem klasifikasi ISK berdasarkan presentasi klinis, tingkat keparahan, adanya faktor risiko / penyulit, dan jenis patogen.

Tabel 1 Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih

Presentasi Klinis	Tingkat Keparahan	Faktor risiko	Patogen
UR: Urethritis	1: rendah, sistitis	O : Tidak ada FR	Spesies patogen
CY: Cystitis	2: PN, sedang	R : ISK berulang	Kerentanan terhadap antibiotik: a. rentan b. kurang rentan c. multi resisten
PN: Pyelonephritis	3: PN, berat, established	E : Ekstra urogenital
US: Urosepsis	4: US, SIRS	N : Ganguan ginjal
MA: Male genital glands	5: US, disfungsi organ	U : Urologikal
	6: Gagal organ	C : Kateter

Contoh interpretasi tabel:

• CY-1R: E.coli (a) : Sistitis simple yang berulang, disebabkan E.coli yang sensitif terhadap pengobatan antibiotik standar
• PN-3U: K Pneumonia (b) : Pielonefritis berat (disertai demam tinggi dan muntah), dengan faktor risiko / penyulit dari penyakit urologi (contoh : batu saluran kemih) disebabkan oleh Klebsiella sp., dengan profil resistensi yang sedang terhadap antibiotik :

EAU menjelaskan lebih lanjut tentang pembagian ISK berdasarkan faktor risikonya melalui tabel di bawah ini.

Tabel 2 Klasifikasi ISK Berdasarkan Penjabaran ORENUC

Tipe	Kategori faktor risiko	Contoh faktor risiko
O	NO known/associated risk factor (tidak terdapat penyulit)	wanita premenopause yang sehat
R	Recurrent UTI risk factor, but no risk of severe outcome (faktor risiko ISK berulang tapi tidak terdapat risiko akhir yang berat)	– perilaku seksual dan alat kontrasepsi- kekurangan hormon pada post menopause- tipe spesifik dari golongan darah dengan antigen tertentu-DM terkontrol
E	Extra-urogenital risk factor, with risk of more severe outcome (faktor risiko di luar area urogenital dengan risiko akhir yang lebih berat)	– kehamilan- jenis kelamin pria- DM tidak terkontrol baik- imunosupresi yang relevan* – penyakit jaringan penghubung* – neonatus prematur
N	Nephropathic disease, with risk of more severe outcome (penyakit nefropati dengan risiko hasil yang lebih berat)	– gangguan ginjal yang berhubungan*- nefropati polikistik
U	Urological risk factor with risk of more severe outcome, which can be resolve during therapy (penyakit nefropati dengan risiko hasil yang lebih berat namun dapat diperbaiki selama terapi)	– obstruksi ureter (batu, striktur)- pemasangan kateter urin sementara- ASB**- disfungsi kandung kemih neurogenik terkontrol – operasi
C	Permanent urinary Catheter and non resolvable urological risk factor, with risk of more severe outcome (Kateter urin permanen dengan faktor risiko urologi yang tidak dapat disembuhkan, risiko hasil yang lebih berat)	– pemakaian kateter urin jangka lama- obstruksi urin yang tidak dapat diperbaiki- disfungsi kandung kemih neurogenik yang tidak terkontrol dengan baik

*= tidak didefinisikan dengan baik; **= biasanya sebagai kombinasi dengan faktor risiko lain (kehamilan, intervensi urologi)

Sedikit berbeda dengan definisi secara garis besar, EAU mendefinisikan ISK simpleks sebagai sistitis akut dan pielonefritis akut pada individu sehat, baik yang terjadi secara sporadik atau rekuren, yang terdiri dari faktor risiko O, R, dan sebagian E jika mengacu pada klasifikasi ORENUC. Sedangkan ISK rumit diartikan sebagai ISK pada individu dengan kelainan atau gangguan pada sistem urogenital, atau adanya sebuah penyakit yang mendasarinya, yang terdiri dari faktor risiko N, U, C pada klasifikasi ORENUC. ISK rumit mempunyai risiko hasil atau prognosis yang lebih buruk dibandingkan ISK simpleks.

References :

1. Tan, C. W., & Chlebicki, M. P. (2016). Urinary tract infections in adults. Singapore Med J , 57 (9), 485-490. Retrieved 03 07, 2017, from: http://www.smj.org.sg/article/urinary-tract-infections-adults

2. Wang, A., Nizran, P., Malone, M. A., & Riley, T. (2013). Urinary Tract Infections. (J. J. Heidelbaugh, Ed.) Primary Care: Clinics in Office Practice , 40 (3), 687-706.

3. Flores-mireles, A. L., Walker, J. N., Caparon, M., & Hultgren, S. J. (2015). Urinary Tract Infections: Epidemiology, Mechanisms of Infection and Treatment Options. Nature Reviews Microbiology , 13 (5), 269-284. Retrieved 03 07, 2017, from: http://www.nature.com/nrmicro/journal/v13/n5/full/nrmicro3432.html

4. Grabe, M., Bartoletti, R., Johansen, T. B., & et al. (2015, 03). Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. Retrieved 03 07, 2017, from Uroweb – EAU: https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf

5. Geerlings, S. (2016). Clinical Presentations and Epidemiology of Urinary Tract Infections. Microbiol Spec , 04 (5). Retrieved 03 07, 2017, from: http://www.asmscience.org/content/journal/microbiolspec/10.1128/microbiolspec.UTI-0002-2012

6. Gupta, K., & Trautner, B. W. (2015). Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis. In D. L. Kasper, S. L. Hauser, J. L. Jameson, A. S. Fauci, D. L. Longo, & J. Loscalzo, Harrison’s Principles of Internal Medicine (19th ed., pp. 861-868). United States of America: McGraw-Hill Education.

7. Ronald, A. (2003). The Etiology of Urinary Tract Infection: Traditional and Emerging Pathogens. Dis Mon , 49 (2), 71-82. Retrieved 03 07, 2017, from NCBI: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12601338

8. Grabe, M., Bartoletti, R., Johansen, T. B., & et al. (2015, 03). Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. Retrieved 03 07, 2017, from Uroweb – EAU: https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf

9. Gupta, K., & Trautner, B. W. (2015). Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis. In D. L. Kasper, S. L. Hauser, J. L. Jameson, A. S. Fauci, D. L. Longo, & J. Loscalzo, Harrison’s Principles of Internal Medicine (19th ed., pp. 861-868). United States of America: McGraw-Hill Education.

10. Sobieszczyk , M. E. (2009). Urinary Tract Infections. Retrieved 03 07, 2017, from Columbia Edu: http://www.columbia.edu/itc/hs/medical/pathophys/id/2009/utiNotes.pdf

11. Foxman B.Epidemiology of urinary tract infections:incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113:Suppl 1A5S-13S.

12. Wagenlehner FM, et al. (2011). Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int,. 108(24):p. 415-23. Retrieved 03 11, 2017, from PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21776311

13. Sigler, M., & et al. (2015). Assessment of Appropriate Antibiotic Prescribing for Urinary Tract Infections in an Internal Medicine Clinic. Southern Medical Journal , 108 (5).

14. Brusch, J. L. (2016, 03 22). Prevention of Urinary Tract Infections. Retrieved 03 12, 2017, from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/2040239-overview#a2

15. BMJ. (2016, 09 03). Urinary tract infections in women. Retrieved 03 08, 2017, from BMJ: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/77.html

16. Gupta, K., & Trautner, B. W. (2015). Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis. In D. L. Kasper, S. L. Hauser, J. L. Jameson, A. S. Fauci, D. L. Longo, & J. Loscalzo, Harrison’s Principles of Internal Medicine (19th ed., pp. 861-868). United States of America: McGraw-Hill Education.

17. (Brusch, Medscape, 2016)Brusch, J. L. (2016, 08 15). Cystitis in Females. (M. S. Bronze, Editor). Retrieved 03 08, 2017, from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/233101-overview#a5

18. Brusch, J. L. (2016, 10 24). Urinary Tract Infection in Males. Retrieved 03 10, 2017, from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/231574-overview

19. Fisher, D. J. (2016, 08 01). Pediatric Urinary Tract Infection. Retrieved 03 10, 2017, from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/969643-overview

20. Roberts, K. (2011). Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics , 128 (3), 595-610.